טיפול אנטיביוטי בדלקת בשד

מאת: מירי פבזנר, יועצת הנקה מוסמכת IBCLC.

אם הסימפטומים של דלקת בשד (מסטיטיס) אינם משתפרים תוך 24-12 שעות או אם יש סימפטומים של מחלה אקוטית יש להתחיל טיפול אנטיביוטי.

החיידק הנפוץ ביותר בדלקות בשד הוא Staph .aerius ולכן סוגי האנטיביוטיקה הרלוונטיים הם הסוגים היעילים נגדו כגון amoxillin אך ורק בשילוב עם clavulanate או cephalexin (ראו טבלה מסכמת).

בשנים האחרונות יש עלייה בארה”ב במקרים של זיהום ב S.aerius העמיד לפניצילין (MRSA)  גם בדלקות בשד. דלקות בשד עם MRSA  הן בסיכון מוגבר להתפתחות אבצס. לפי פרוטוקול האקדמיה לרפואת ההנקה Academy of Breastfeeding Medicine -ABM כשמדובר בחיידק העמיד לפניצילינין הטיפול המועדף הוא penicillinase-resistant penicillins כגון dicloxacillin or flucloxacillin. תכשירים אלה אינם רשומים בארץ. זיהום בMRSA  באשפוז יטופל בvancomycin.

אפשרויות  שיכולות להתאים לטיפול ב MRSA ללא אשפוז הם  clindamycin או Trimethoprim/sulfamethoxazole. אין לטפל ב MRSA  באמצעות קווינלונים ומקרולידים מחשש לעמידות בלי קשר לתוצאות הרגישות של התרבית.

למרות שהחיידק S. Aerius  נחשב לגורם העיקרי בדלקת שד חיידקית, מחקרים מהשנים האחרונות מראים שלחיידק בשם staphylococcus epidermis יש תפקיד משמעותי בדלקות אלו.  S.epidermis הוא חיידק המצוי באופן נורמלי על פני העור והריריות ולכן  נצפה גם בדגימות חלב של חלק מהנשים שאינן סובלות מדלקת בשד. עם זאת נמצא שבדגימות חלב של נשים עם דלקת, ריכוז החיידק גבוה הרבה יותר מאשר בדגימות חלב של נשים בריאות וכך אף אחוז הזנים, היוצרים ביופילם  ועמידים למגוון רחב של אנטיביוטיקה . סוגי האנטיביוטיקה שנצפתה עמידות אליהן הם mupirocin, erythromycin, clindamicyn and/or methicillin. כל הזנים היו רגישים ל nitrofurantoin ו- rifampin. 90% מהזנים היו רגישים ל rimethoprim/sulfamethoxazole. אין ספק שנדרש מחקר נוסף עם מספר גדול של נבדקות. עם זאת הממצאים אודות S.epidermis יכולים לרמז מדוע חלק מהדלקות אינן מגיבות לטיפול הסטנדרטי או שהן בעלות אופי חוזר .פתוגנים נוספים, שיכולים להיות מעורבים בדלקת בשד, אך פחות נפוצים בדלקות בשד הם ,Streptococcus    Escherichia coli Mycobacterium tuberculosis.

כשהדלקת אינה מגיבה לטיפול שנבחר

לפי פרוטוקול  האקדמיה לרפואת ההנקה בגלל הסיכוי  לזיהום ב MRSA או בפתוגנים שאינם S.aerius מומלץ ליטול דגימה של החלב אם הדלקת אינה מגיבה לטיפול אנטיביוטי תוך 48 שעות. כמו כן עד לקבלת התוצאות יש להביא בחשבון את הסיכוי ל MRSA כלומר אם אין שיפור תוך 48 שעות יש לשקול שינוי של האנטיביוטיקה שנבחרה במהלך ההמתנה לתוצאות התרבית.

נוסף על כך אם אין שיפור, יש לעשות הערכה לשלילת היווצרות אבצס או נוכחות גידול. גם במקרים של חזרה של דלקת באותו מקום בשד מספר פעמים או דלקת שנראית לא סטנדרטית נדרשת הערכה לשלילת גידול או אנומליות אחרות.

כיווני מחקר חדשים בטיפול במסטיטיס:

מחקר שפורסם בכתב עת Clinical infectious diseases ב2010 מאת  Arroyo ועמיתיו מציע נקודת מבט חדשה על הטיפול במסטיטיס לאור העלייה בעמידות החיידקים המעורבים במסטיטיס לטיפול אנטיביוטי, המחקר בודק  את היעילות של זנים של פרוביוטיקה כטיפול משלים או אלטרנטיבי לטיפול אנטיביוטי במסטיטיס. המחקר כלל 352 נשים עם מסטיטיס שחולקו באופן רנדומלי ל 3 קבוצות- קבוצה אחת טופלה בפרוביוטיקה מסוג L. fermentum, קבוצה שנייה טופלה בפרוביוטיקה מסוג- L. salivarius  (שני זני אנטיביוטיקה שבודדו בעבר מדגימות חלב אם) וקבוצה שלישית טופלה באנטיביוטיקה. סוג האנטיביוטיקה נבחר לפי החלטת הרופא המטפל בקהילה. אחרי 21 ימי טיפול, ספירת החיידקים בדגימות שנלקחו מנשים בקבוצות שטופלו בפרוביוטיקה ירדה משמעותית ושיעור החזרה של הדלקת היה נמוך. החוקרים הסיקו שהטיפול בפרוביוטיקה מהסוגים שנבדקו במסגרת המחקר יכול להיות חלופה יעילה לטיפול האנטיביוטי.

 דלקת בשד שאינה מטופלת נכון עלולה להביל לגמילה בטרם עת, להתפתחות אבצס ולזיהום פטרייתי.

לסיכום, דלקת בשד היא בעיה נפוצה בתקופת ההנקה, שהגורם המרכזי שלה הוא סטזיס של חלב בשד, כלומר חלב שעומד בשד ללא תזוזה לאחר ההנקות ובין הנקות. כתוצאה מהסטזיס עלול להתחיל תהליך דלקתי שעלול להתפתח לזיהום ואף לאבצס. מתן הנחיות טיפוליות נכונות לאם אודות הטיפול התומך, בחירה בתכשיר אנטיביוטי מתאים במקרה שאין שיפור לאחר 24 שעות מתחילת הסימפטומים, גילוי ערנות לאפשרות של עמידות לטיפול והחלפת האנטיביוטיקה במידת הצורך יביאו לריפוי הדלקת ושימור ההנקה תוך מניעת סיבוכים וסבל לאם ולתינוק.

טבלה מסכמת של הטיפול האנטיביוטי בדלקת בשד

ביבליוגרפיה

1. Department of Child and Adolescent Health and Development. Mastitis: causes and management. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2000.http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13.pdf. Accessed June 15, 2008
2. Academy of Breastfeeding Medicine. Protocol #4: mastitis. Revised March 2014 http://www.bfmed.org/Media/Files/Protocols/2014_Updated_Mastitis6.30.14.pdf
3. Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women.Am Fam Physician.2008;78(6):727–731

4. Stafford I, Hernandez J, Laibl V, et al. Communityacquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus among patients with puerperal mastitis requiring hospitalization. Obstet Gynecol 2008;112:533–7

5. Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949–951

6. Rodvold KA, McConeghy KW. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus therapy: Past, present, and future. Clin Infect Dis 2014;58(Suppl 1):S20–S27.

7. VanEperen A, Segreti J. Empirical therapy in Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus infections: An Up-To-Date approach. Journal of Infection and Chemotherapy. Available online 8 April 2016

8. Johnson MD, Decker CF. Antimicrobial agents in treatment of MRSA infections. Dis Mon 2008;54:793–800

9. Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, et al. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics.BMC Microbiology. 2009;9:82
10. Arroyo R, et al. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of lactobacilli isolated from breast milk.Clin Infect Dis. June 15, 2010;50(12):1551–1558